Nombre / Razón Social*

Número de Identificación CC/CE/Pasaporte/NIT*

Nombre persona contacto

Teléfono

Correo electrónico

Descripción de la solicitud / Síntoma o falla perceptible del sistema

Tipo de equipo(s) / Referencia / Marca / Modelo

Número de serie de equipos (Si los tiene)

Estado de funcionabilidad del sistema---0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Tipo de sistema ---AnálogoIP

Descripción básica de equipos centrales (¿Qué equipos lo conforman?)

Ubicación física de los equipos ---InterioresExteriores

Número de equipos interiores (si aplica)

Número de equipos exteriores (si aplica)

Cantidad de cámaras con alturas superiores a 2 Metros (si aplica)

Cantidad de cámaras con alturas inferiores a 2 Metros (si aplica)

Horario de trabajo en sitio

Requerimientos / Permisos de trabajo

Medios de acceso / (¿Cómo los podemos operar?)

Requerimientos HSEQ para visitas en sitio

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